Colaboraciones

¿POR QUÉ ES IMPORTANTE SABER RECONOCER EL ICTUS?

 por Lara Martínez González. Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. MIR Radiodiagnóstico Hospital de León y María Balboa Alonso. MIR Medicina Familiar y Comunitaria Hospital San Juan  de Alicante

El ictus o accidente cerebrovascular agudo es una patología cerebral que incluye al déficit neurológico focal y al daño cerebral establecido cuando estos tienen una causa vascular. Constituye un grave problema de salud pública en todo el mundo y se han convertido en una prioridad de los sistemas sanitarios ya que se han calculado 6,5 millones de muertes en todo el mundo durante el año 2013 debidas a ictus isquémicos agudos (11,7 % de todas las muertes), y se calculan unos 12 millones de muertes por esta patología para el año 2030.

La incidencia de esta entidad en España es muy elevada, con 187 nuevos casos por cada 100.000 habitantes según el estudio IBERICTUS (2006). Las regiones españolas con las tasas de incidencia mayores corresponden a Levante,  Andalucía y Galicia. El ictus constituye en España la primera causa de muerte en varones y la segunda en mujeres, aunque desde el año 2012 se ha registrado un descenso en la mortalidad en la mayoría de las comunidades autónomas con algunas excepciones como Ceuta, Melilla y Canarias.

Otro aspecto muy importante es el gran impacto económico que produce, tanto en los sistemas sanitarios como en el ámbito familiar, debido a que es una de las principales enfermedades causantes de invalidez permanente. Según FEDACE (Federación española de daño cerebral) cada año se producen alrededor de 105.000 casos nuevos de pacientes con lesiones cerebrales secundarias a un ictus. En torno al 50% de los pacientes que sobreviven a un ictus van a necesitar cuidados especiales debido a las importantes secuelas que suelen producir, y dentro estos, el 20% requerirá cuidados hospitalarios de manera indefinida. Por  tanto, el gasto sanitario no ha parado de incrementarse en torno al ictus y actualmente se encuentra en torno al 3-4% del gasto total (cifras similares en el resto de países industrializados).

Por otro lado hay que considerar la elevada cantidad de recursos humanos consumidos a consecuencia de las secuelas de un ictus y que son aportados por aquellos familiares más cercanos, convertidos en cuidadores habituales. Este nuevo rol condiciona que en muchas ocasiones deban renunciar a sus puestos laborales, su  tiempo de ocio y un sin fin de otras actividades diarias, lo que conlleva una importante disminución en la calidad de vida tanto del propio paciente como de sus  cuidadores. Por todos estos aspectos, no es infrecuente que estos últimos sufran también problemas de salud como depresión, estrés, cansancio, etc.

Se plantean por tanto una serie de preguntas en torno a esta patología.

¿Qué pacientes están en riesgo de sufrir un ictus?

Aunque cualquier persona puede sufrir un ictus, se conocen una serie de factores de riesgo estrechamente relacionados con esta patología. Algunos de ellos pueden ser modificados por hábitos de vida, medicación y otras medidas:  

  • Hipertensión arterial (HTA): Es el más importante por ser el más frecuente (está presente en el 70% de los pacientes que sufre un ictus). La reducción de 5-6 mmHg en la cifra de presión arterial conlleva una reducción del 40-50% del riesgo de sufrir un evento de este tipo. Es por ello que el tratamiento y manejo de las cifras de tensión arterial debe ser individualizado y debemos estar concienciados con lo importante que es realizar controles de salud de manera periódica.
  • Tabaquismo: Incrementa el riesgo de dos a tres veces, tanto en  fumadores activos como en  pasivos y el riesgo es mayor cuanto mayor sea el consumo de tabaco. Según estudios americanos, son necesarios entre 2-4 años de cese de consumo de tabaco para que disminuya el riesgo adquirido por el consumo de tabaco y en estudios españoles se habla de hasta 5 años de abstención para equipararse a un no fumador.
  • Diabetes: Según varios estudios españoles se ha estimado en un 1.8 en los varones y un 2.2 en las mujeres de aumento de riesgo de sufrir una ECV y se ha demostrado que condiciona un peor pronóstico para los pacientes.
  • Alteraciones en el colesterol: Cifras altas de colesterol y LDL junto con cifras bajas de HDL resultan un claro factor de riesgo en las ECV, por lo que su control mediante  dieta, ejercicio, control de peso y tratamiento médico resultan fundamentales.
  • Alcohol: Se recomienda un consumo moderado, como una copa de vino al día como límite.
  • Anticonceptivos orales: No se recomienda su uso en mujeres por encima de 35 años y que presentan factores de riesgo cardiovascular, sobre todo de aquellos preparados con alto contenido de estrógenos.
  • Otros factores como una vida sedentaria y la obesidad, ambos relacionados con muchos de los factores que hemos expuesto arriba. El consumo de cocaína y anfetaminas, dietas bajas en fruta, verduras, vitamina C y beta-carotenos, el estrés crónico, las infecciones crónicas, los episodios de migraña con aura, también se han declarado como factores de riesgo para sufrir un ictus.
Todos estos factores presentan un enorme peso dentro de las guías de práctica clínica y  controles de salud que se realizan de manera habitual en atención primaria, por lo que la población debe estar concienciada con ello.
 
Por otro lado están los factores de riesgo no modificables:
  • Edad: Por encima de los 55 años, el riesgo de ictus se duplica cada década.
  • Sexo: Entre los 35-44 años y por encima de 85 años, las ECV son más frecuentes en las mujeres y entre 44-85 años, la incidencia es mayor en los varones.  
¿Cuándo debemos sospechar que estamos ante un ictus?
El ictus puede manifestarse de múltiples maneras, pero es importante que la población sepa reconocer sus formas de presentación más frecuentes, como son:
  • Debilidad o adormecimiento de alguna parte del cuerpo.
  • Alteraciones en la visión.
  • Alteraciones en el habla.
  • Dolor de cabeza más acentuado de lo habitual o de diferentes características.
  • Inestabilidad en la marcha, fundamentalmente cuando se asocia con alguno de los síntomas anteriores.
Otros síntomas que pueden asociarse a los previos o ser la forma de presentación, aunque de manera menos frecuente, son el dolor de cabeza de aparición brusca acompañado o no de vómitos, alteraciones en el nivel de consciencia o en el comportamiento.  
 
La aparición de alguno de los síntomas que hemos citado, de manera más o menos repentina, deben hacernos sospechar que estamos ante un posible ictus y por lo tanto debemos ponerlo en conocimiento del personal sanitario más cercano y hacerlo lo antes posible. En España contamos con una herramienta importantísima y que realiza una labor excepcional en estos casos, los servicios de emergencias por vía telefónica (112 valido en toda Europa y 061 que corresponden a las emergencias sanitarias).
 
¿Por qué es tan importante actuar de manera inmediata ante la sospecha de un ictus?
Ante un ictus existe una máxima: “Tiempo es cerebro”, y esto hace referencia a que lo más importante tras detectar un posible ictus es ponerlo en conocimiento del personal sanitario para que se administre el tratamiento más adecuado, ya que, cuanto más se tarde en introducir el tratamiento, mayores serán las secuelas que el paciente va a sufrir y más se incrementa el riesgo de muerte.
 
¿Qué tipo de tratamientos se pueden aplicar cuando se diagnostica un ictus?
En los últimos años se han conocido avances significativos en el tratamiento de esta patología. Algunos de los consolidados son:
  • Su tratamiento específico en “unidades de ictus” hospitalarias mejora su evolución clínica.
  • Los fármacos antiagregantes administrados en su inicio previenen la recurrencia del ictus.
  • La recanalización de la arteria cerebral obstruida, bien mediante fibrinolítico intravenoso (rtPA) y/o mediante la trombectomía endovascular (uso de stents o aspiradores) se ha demostrado efectiva y ampliamente basada en la evidencia.
Es importante coordinar el manejo de un paciente con ictus (poner en marcha el “código ictus”) para conseguir establecer estos tratamientos en el menor tiempo posible desde que ha comenzado su clínica.
Se están desarrollando nuevas estrategias neuroprotectoras para, por un lado conseguir restablecer el flujo sanguíneo cerebral sin provocar más daño en el tejido cerebral que el ya ocasionado por la ausencia de oxígeno y nutrientes, y por otro modular cualquier factor que pueda exacerbar este daño y repararlo si es posible. En este sentido los trabajos buscan obtener “agentes neuroprotectores” capaces de:
  • Proteger la despolarización neuronal que se origina por la falta de ATP y la incapacidad para mantener los potenciales de membrana celular.
  • Evitar o disminuir la producción de radicales libres  por la neuronas lesionadas (conocido como estrés oxidativo) y fortalecer las defensas antioxidantes.
  • Estimular la neurogénesis y reparación neuronal cerebral lesionada por el ictus mediante estrategias celulares (pej Stem cells) y farmacológicas.
  • Activar el sistema inmune cerebral, fundamentalmente la microglía cerebral.
  • Evitar el fenómeno conocido como “no reflujo” consiguiendo restablecer la microvascularización arterial cerebral y no solo la recanalización de las grandes arterias cerebrales.
Posteriormente a la fase aguda del ictus también es muy importante contar con una adecuada rehabilitación, tanto física como mental.
 
Así pues debemos considerar al ictus una enfermedad frecuente con gran mortalidad y morbilidad, que es muy importante diagnosticar y tratar lo antes posible con la ayuda de estrategias de actuación coordinadas (código ictus) y con el desarrollo de nuevos factores neuroprotectores, y que se beneficia de una rehabilitación precoz y específica.
 


ICTUS: EL TIEMPO ES VIDA

por Javier Tejada.

El tiempo es crucial para tratar el ictus. Debido a que el cerebro es un órgano dependiente del aporte de glucosa y oxígeno, y con escasa capacidad de compensación, es más vulnerable que otros órganos ante situaciones de isquemia aguda. Además, todas sus regiones están relacionadas con funciones vitales, por lo que cualquier daño en el tejido cerebral tiene repercusión sobre el estado funcional global del individuo. De ahí los mensajes de “tiempo es cerebro” o “tiempo es vida e independencia” utilizados en campañas para sensibilizar a la población sobre una atención urgente ante síntomas de isquemia cerebral. En esta línea, las administraciones sanitarias han organizado sistemas de atención rápida al ictus con el fin de que los pacientes lleguen a los centros hospitalarios con el menor retraso posible. Uno de ellos es el Código Ictus. Este protocolo de atención al ictus, tiene como objetivo, la identificación, notificación y traslado urgente del paciente a su hospital de referencia, dónde se continúa con un diagnóstico preciso y precoz permitiendo el tratamiento más adecuado para cada caso. El Código Ictus es un sistema de alerta que se activa ante pacientes con ictus susceptibles de tratamientos específicos durante las primeras horas de inicio de los síntomas. Este sistema consta de un Centro Coordinador que recibe llamadas de teléfono de urgencia sanitaria (112/061) por casos que demandan asistencia inmediata. Este centro a través de una codificación organiza el traslado de aquellos pacientes candidatos a beneficiarse de una terapia de reperfusión y de cuidados especiales en una unidad de ictus. La codificación consiste básicamente en aplicar unos criterios de inclusión y exclusión para que la selección de pacientes sea eficaz. Uno de los criterios es el tiempo desde el inicio de síntomas que se ha establecido en menos de 6 horas. En España, la activación del código ictus ha demostrado de una forma muy clara una reducción en los tiempos de demora para el inicio de las terapias de reperfusión y una mejor evolución clínica de los pacientes. Los centros hospitalarios han podido comprobar como, desde la implantación de estos sistemas, se ha aumentado el porcentaje de pacientes que son asistidos en menos de 6 horas desde que se reconoce el inicio de síntomas de ictus. En el caso de la Unidad de Ictus del Hospital de León con una cifra media de 400 ictus al año se ha observado un aumento del 22% al 37% de los pacientes atendidos con menos de 6 horas de evolución en el periodo 2005-2010. En el análisis de los datos de estos cinco años también podían observarse otros resultados que destacaban la importancia de los sistemas de atención urgente. Los pacientes trasladados a través del Servicio de Emergencias Médicas tenían una mediana de tiempo desde el inicio de síntomas hasta la llegada a la puerta de la Urgencia del Hospital de 2 horas 15 minutos; a diferencia de los casos que eran trasladados por iniciativa de la familia del paciente (vehículo propio) con un tiempo de 2 horas 53 minutos o el uso de otros medios (atención inicial en Centro de Salud o en otro centro sanitario) con medianas de tiempo de 4 horas 26 minutos. Incluso se pudo comprobar que la excelente atención de los Servicios de Emergencias no se veía modificada por factores que algunos estudios previos preveían que pudieran tener influencia tales como días festivos, periodos vacacionales, turnos nocturnos o estaciones del año.

Una parte del tiempo que va desde que se reconocen los síntomas de isquemia cerebral hasta la llegada a la Urgencia es el que se denomina tiempo de activación del Código Ictus. Es evidente que éste depende en gran parte de la capacidad de reconocimiento de síntomas relacionados a isquemia cerebral aguda que debe tener la población en general y el paciente afecto en particular. Además no sólo deben identificarse los síntomas sino también considerarlos una emergencia médica. Así, hay dos factores vinculados a una labor educativa: reconocimiento precoz del problema y consideración del ictus como una emergencia médica. En este ámbito los estudios realizados en los años 90 en diferentes países daban resultados desalentadores. Existía una falta de percepción de urgencia y gravedad, así como una utilización incorrecta de los sistemas de evacuación urgente al hospital. Por ello las autoridades sanitarias y las sociedades científicas promovieron intensas campañas educativas con el fin de incrementar en la población el conocimiento sobre los síntomas del ictus y la importancia de una atención urgente. Un ejemplo de estas campañas es la organización del Día Mundial del Ictus que se lleva celebrando desde 2001. En estos 10 años, en nuestro país, el Grupo de Estudio de la Enfermedades Cerebrovasculares de la Sociedad Española de Neurología organiza las actividades de divulgación de información sobre el ictus. La percepción de los profesionales dedicados a asistir a personas que han sufrido unictus es de un notable incremento en la sensibilidad social para este proceso. La situación actual es mejor que la de la década pasada. Los eslabones de la llamada cadena asistencial del ictus (Población/paciente-Emergencias-Servicio de Urgencias-Unidad de Ictus) aparecen perfectamente sólidos y engarzados. Aún así necesitan de una atención constante que evite desajustes que impidan perder lo que con tantísimo esfuerzo costó implantar.

El Dr. Javier Tejada es Médico especialista en Neurología y pertenece a la Unidad de Ictus del Hospital de León.